CCC 號列：
中英文貨品名稱：(含規格、材質)
國內產製上項物品之相關公會名稱：
加工後製成品名稱：
加工製造方法：
附加價值評估：
製成品外銷比例：
加工製成品之相關公會：
進口後對本業或相關產業之影響：
進口後對上下游產業之影響：
申請人： (印鑑)
(申請人如係個別廠商，須為已在經濟部國貿局登記之出進口廠商)
營利事業統一編號：
地址：
聯絡人： 聯絡電話：
日期： 年 月 日 電傳：